Первичный приём
врача-терапевта

Аускультация это выслушивание сердца и лёгких: оценивают тоны, шумы, ритмичность и характер дыхания. Перкуссия это простукивание, по изменению звука определяют границы сердца и печени. Пальпация это прощупывание живота, печени, щитовидной железы, лимфоузлов и отёков на голенях.

Тут же измеряют рост и вес и считают индекс массы тела (ИМТ): 18,5-24,9 это норма, 25-29,9 избыточная масса тела, 30 и выше ожирение. Окружность талии измеряют лентой на середине между рёбрами и тазом, ориентиры 80 см у женщин и 94 см у мужчин. Ограничение, о котором редко пишут: чистые лёгкие и мягкий живот болезнь не исключают, осмотр сужает круг версий.

Измерение АД на обеих руках делают на первом визите, дальше давление контролируют на той руке, где значения выше. Разница систолического давления между руками больше 15 мм рт. ст. это не погрешность прибора, а повод обследовать сосуды.

Правила офисного измерения давления

1. Перед первым измерением человек сидит спокойно не меньше 5 минут.
2. Спина опирается на спинку стула, ноги не скрещены, стопы на полу.
3. Рука лежит на столе, середина плеча на уровне сердца.
4. Манжету подбирают по окружности плеча: узкая завышает результат.
5. Измеряют дважды с интервалом 1-2 минуты и берут среднее.

Порог офисного измерения это 140/90 мм рт. ст., но одна цифра диагнозом не становится: волнение в кабинете давление поднимает. Пульс считают тут же, в покое это 60-100 ударов в минуту. При зафиксированном повышении нужны дневник самоизмерений и среднесуточное АД 130/80 по СМАД, а у молодых исключают вторичную (симптоматическую) гипертензию и оценивают органы-мишени: обследование при артериальной гипертензии.

Ценность первого визита во многом держится на принесённых документах. Врач видит не точку, а линию: как показатель вёл себя год назад. Перечень собирают накануне.

• Выписки из стационаров и заключения врачей.
• Прежние анализы, включая старые.
• Список препаратов с действующими веществами или упаковки.
• Витамины и добавки наравне с лечением.
• Дневник давления за 7-14 дней при наличии тонометра.
• Плёнки прежних ЭКГ и заключения УЗИ.

На практике чаще приносят только последний результат, считая старые неактуальными. Ценность обратная: гемоглобин 118 г/л сам по себе говорит немного, а тот же гемоглобин при 142 г/л год назад это уже направление поиска.

ЭКГ в 12 отведениях записывают в тот же визит при болях в груди, сердцебиении и перебоях, одышке при нагрузке, эпизодах потери сознания и при впервые выявленном повышении давления. Запись занимает несколько минут и показывает ритм, частоту сокращений и продолжительность интервала QT.

Анализы при жалобе назначают после осмотра: только он показывает, что проверять. Стартовый набор это общий анализ крови (ОАК), биохимия с АЛТ, АСТ, креатинином и глюкозой, тиреотропный гормон (ТТГ). Заранее их сдают, если врач назначил анализы при записи или идёт контроль известного отклонения.

Когда жалоб нет и обследование плановое, набор другой: липидограмма, гликированный гемоглобин HbA1c, риск по шкале SCORE2. Что входит в программа чек-апа у терапевта, разобрано отдельно.

Дифференциальный диагноз это перечень состояний, которые дают одинаковую жалобу, и порядок их проверки. Врач проговаривает его вслух: две или три версии и по одному исследованию на каждую. Попросить назвать их уместно, план становится понятнее.

Тезис: чем больше исследований сразу, тем быстрее найдётся причина. Контртезис: набор без гипотезы даёт случайные отклонения, каждое тянет новые проверки. Ограничение: очередь задаётся частотой и опасностью состояния. Вывод: план визита конечен и расширяется по результатам.

На руки выдают заключение с описанием осмотра и вывода, направления с подготовкой, срок контроля и признаки для раннего обращения. Первичный приём терапевта заканчивается решением, что проверяется дальше: при повышенном давлении план идёт к артериальной гипертензии I10, при отсутствии жалоб к плановому чек-апу. Целиком приём терапевта с ЭКГ и анализами описан в родительском разделе.

Плановый приём терапевта не заменяет неотложную помощь. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь по телефону 103 нужно при боли или сдавлении в груди, одышке в покое, потере сознания, впервые возникшей слабости в конечностях или нарушении речи, рвоте с кровью, чёрном дегтеобразном стуле, температуре выше 39 градусов с нарушением сознания.

Резкое повышение давления с головной болью или слабостью в половине тела тоже неотложная ситуация, записываться на плановый приём в этом случае нельзя. В рабочее время звоните по телефону 8 (863) 322-67-68.