Приём врача-терапевта
в Ростове-на-Дону

Приём начинается с разговора, а не с направления на анализы. Врач уточняет, когда появилась жалоба, что её усиливает, как менялись вес и сон, какие препараты человек принимает. Отдельно спрашивают про употребление алкоголя: от этого зависит трактовка анализов.

Дальше идёт осмотр: давление на обеих руках, пульс, выслушивание сердца и лёгких, пальпация живота и щитовидной железы, расчёт индекса массы тела (ИМТ). Однократная цифра давления на приёме почти всегда завышена из-за волнения, поэтому измерение повторяют. Если человек не может приехать, возможен выезд на дом, но инструментальную диагностику выполняют в клинике.

Приём и обследование как отдельное направление

План рождается из осмотра, а не наоборот. При подозрении на артериальную гипертензию (рубрика I10) в программу планового обследования войдут мониторирование давления, липидограмма и креатинин. Как устроен приём и обследование у терапевта, разобрано в отдельном разделе. Типичная ошибка на этом этапе это приход без прежних выписок: динамика за год говорит больше, чем одна цифра.

Диагностический минимум это небольшой набор исследований, который закрывает самые частые и самые проверяемые телесные причины неспецифических жалоб. В базовый объём входят общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, тиреотропный гормон (ТТГ) и электрокардиография (ЭКГ). Ниже показано, что именно исключают при слабости, сердцебиении и головокружении.

Что исключают при частых жалобах

Читать таблицу нужно по последнему столбцу: значение вне диапазона диагнозом не является, оно только меняет следующий шаг. Гемоглобин на нижней границе при ферритине ниже 30 мкг/л это уже дефицит железа, а тот же гемоглобин при нормальном ферритине требует другого объяснения. Ограничение, о котором редко пишут: расширять набор без гипотезы бесполезно, случайное отклонение потянет за собой лишние исследования.

Дифференциальный диагноз это последовательное сопоставление состояний, которые дают одинаковую жалобу, и отсев тех, которые не подтверждаются. Слабость и утомляемость в МКБ-10 обозначаются рубрикой R53, сердцебиение рубрикой R00.2, но обе описывают симптом, а не болезнь.

Тезис: чем шире круг проверенных версий, тем надёжнее вывод. Контртезис: расширять круг бесконечно нельзя, редкие состояния встречаются редко. Ограничение в порядке проверки: сначала исключают частое и опасное. Вывод: план обследования конечен и строится от вероятности, а не от полноты списка.

На практике чаще оказывается, что человек приходит с анализами, сданными по своей инициативе, и нужных показателей в них нет. При постоянной усталости не хватает ферритина и ТТГ, при сердцебиении записи ЭКГ в момент приступа.

Порог диагноза артериальной гипертензии зависит от способа измерения, и об этом почти нигде не пишут. При офисном измерении на приёме гипертензией считают значения 140/90 мм рт. ст. и выше. При домашнем измерении тот же диагноз ставят уже при 135/85 мм рт. ст., а по среднесуточным данным мониторирования при 130/80 мм рт. ст.

Разница не в строгости, а в условиях: на приёме человек волнуется, и давление закономерно выше. Сравнивать показания домашнего тонометра с цифрой 140/90 неверно, это разные шкалы. Ограничение, о котором редко пишут: у части людей давление повышается только на приёме, а у части, наоборот, повышение заметно лишь вне клиники. Отдельная задача терапевта исключить вторичные формы артериальной гипертензии: они нечасты, но у молодых пациентов их проверяют обязательно.

Соматоформная вегетативная дисфункция это состояние, при котором человек испытывает настоящие телесные симптомы со стороны сердца, дыхания или пищеварения, но обследование не находит болезни органа, которая их объясняла бы. В МКБ-10 такие состояния собраны в группе F45, а рубрика F45.3 описывает вегетативный вариант.

Это диагноз исключения: сначала должна быть проверена телесная версия. Именно поэтому маршрут в психосоматику идёт через терапевта, а не мимо него. Что такое психосоматика и соматоформные расстройства и почему симптом при вегетативной дисфункции остаётся реальным, разобрано в отдельном разделе.

Тезис: раз органической причины нет, лечить нечего. Контртезис: страдание никуда не девается, а повторные обследования поддерживают тревогу за здоровье. Ограничение: терапевт не лечит расстройство, он фиксирует, что телесная версия проверена. Вывод: диагноз исключения не отменяет помощь, он меняет её адрес.

Нормальные результаты обследования это не пустой приём, а снятая версия. Отрицательный результат в медицине такой же результат, как положительный: он вычёркивает из круга причин анемию, нарушение функции щитовидной железы, аритмию или дефицит железа и тем самым сужает поиск.

Человеку, который слышал от нескольких врачей только «у вас всё хорошо», нужен не ещё один круг анализов, а внятный список: что проверено, каким методом и с каким результатом. Обещать, что причина обязательно найдётся, нечестно: у части жалоб её не устанавливают даже после полного обследования.

Следующий шаг, когда телесная причина исключена

Если жалобы сохраняются, дальше работает врач-психиатр: он оценивает состояние по клиническим критериям, при необходимости подбирает психофармакотерапию и объясняет, чем консультативно-лечебная помощь отличается от диспансерного наблюдения. Приём ведёт частный психиатр в Ростове-на-Дону, а результаты обследования определяют, какие препараты допустимы.

Интервал QT на ЭКГ отражает время возбуждения и восстановления желудочков сердца. Его оценивают с поправкой на частоту сокращений, такой показатель обозначают QTc. Значения выше 450 мс у мужчин и 460 мс у женщин считают удлинением, а превышение 500 мс это уже уровень, при котором риск опасного нарушения ритма становится значимым.

Ряд препаратов, применяемых в психиатрии и наркологии, способен дополнительно удлинять QTc, поэтому ЭКГ входит в обязательный минимум перед началом лечения. То же касается почек и печени: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по креатинину и пробы АЛТ, АСТ и ГГТП показывают, как организм справится с выведением препарата. Отсюда третье направление раздела: соматическое сопровождение лечения. Оно включает обследование до старта, контроль показателей в процессе и учёт лекарственных взаимодействий через систему цитохромов CYP450, прежде всего CYP3A4 и CYP2D6.

Коморбидность это сочетание у одного человека нескольких заболеваний, которые влияют друг на друга и на лечение. При гипертензии, нарушении углеводного обмена и повышенной массе тела выбор терапии сужается, а число препаратов растёт. Состояние, когда их больше, чем обосновано, называют полипрагмазией.

Взаимодействия возникают на нескольких уровнях: препараты конкурируют за одни ферменты печени, действуют однонаправленно на сердце и давление, по-разному сочетаются с алкоголем. Типичная ошибка на этом этапе это умолчание о «несерьёзных» средствах без рецепта и добавках.

Тезис: чем больше препаратов, тем полнее контроль над болезнями. Контртезис: с каждым препаратом риск взаимодействия растёт быстрее, чем польза. Ограничение: отменять назначения других врачей терапевт не вправе без согласования. Вывод: список сводят к обоснованному минимуму и назначают контроль.

АЛТ и АСТ это ферменты, которые попадают в кровь при повреждении клеток печени. Важно не только повышение, но и соотношение между ними, известное как коэффициент де Ритиса. При алкогольном поражении печени АСТ обычно выше АЛТ и соотношение превышает 2, при вирусном оно чаще ниже 1. Дополнительную информацию даёт ГГТП.

Это не тест на употребление. Соотношение указывает направление поиска и помогает не пропустить поражение печени, которое в МКБ-10 обозначается рубрикой K76, у человека без жалоб. Оценка печени и почек нужна до начала лечения зависимости: от неё зависит выбор препаратов. Как устроено такое лечение, описано там, куда ведёт наркологическое отделение клиники.

На практике чаще оказывается, что изменения в пробах печени находят случайно. Однократное отклонение не диагноз: пробы повторяют через несколько недель, потому что на них влияют нагрузка и принимаемые препараты.

Плановый приём терапевта не заменяет неотложную помощь. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь по телефону 103 нужно при боли или сдавлении в груди, одышке в покое, потере сознания, впервые возникшей слабости в конечностях или нарушении речи, рвоте с кровью, чёрном дегтеобразном стуле, температуре выше 39 градусов с нарушением сознания.

Если боль в груди длится дольше двадцати минут, отдаёт в руку или челюсть и сопровождается холодным потом, ждать приёма нельзя.

Отдельная ситуация это резкое повышение давления с головной болью, нарушением зрения или слабостью в половине тела. Сбивать такие цифры несколькими препаратами подряд опасно: быстрое снижение само ухудшает кровоснабжение мозга. В рабочее время звоните по телефону 8 (863) 322-67-68.