Хроническая бессонница:
причины и лечение

Модель трёх факторов Шпильмана объясняет, почему сон не восстанавливается сам после того, как повод исчез. Предрасполагающие факторы это устойчивые особенности: чуткий сон, склонность к ночному обдумыванию. Провоцирующий фактор запускает первые плохие ночи: утрата, болезнь, сменный график.

Предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы

Поддерживающие факторы держат бессонницу, когда повода нет: ранний уход в постель про запас, дневной сон, счёт часов до будильника. Лечение направлено на них. Ограничение, о котором редко пишут: такие привычки выглядят заботой о сне, и пациент о них не рассказывает.

Гиперактивация это стойко повышенное возбуждение нервной системы, которое держится круглые сутки. Она даёт учащённый пульс перед сном, поток мыслей в темноте и усталость без сонливости днём. Из-за неё человек не засыпает даже после бессонной ночи.

Закрепляется и условное возбуждение к постели: тело отвечает на спальню активацией, а не сонливостью. Связь разрывают базовые условия - фиксированное время подъёма, отказ от кофе во второй половине дня с учётом полувыведения кофеина 5-6 часов, температура спальни 18-20 градусов: правила гигиены сна. Сами по себе они инсомнию не снимают, но без них терапия не идёт.

Эффективность сна это отношение времени сна к времени в постели, её считают по дневнику сна за 14 суток. Формальным признаком клинически значимой инсомнии служит латентность засыпания более 30 минут и время бодрствования после засыпания более 30 минут при эффективности сна ниже 85 процентов.

Дневник заполняют утром по ощущениям, а не по часам среди ночи: подсчёт минут усиливает гиперактивацию. Отдельно выделяют парадоксальную инсомнию, когда человек ощущает отсутствие сна, а запись показывает сохранную продолжительность. Жалобы реальны, но тактика другая.

Индекс тяжести инсомнии ISI это семь вопросов о засыпании, поддержании сна, ранних пробуждениях и дневных последствиях, сумма от 0 до 28 баллов. От 0 до 7 баллов клинически значимой инсомнии нет, от 8 до 14 она подпороговая, от 15 до 21 средней тяжести, от 22 до 28 тяжёлая.

Питтсбургский индекс качества сна оценивает сон за месяц и дополняет дневник. Диагноз шкалы не ставят: их задача перевести жалобу в число. Повторное заполнение через 4-6 недель показывает динамику точнее ощущений.

Обследование начинают с беседы, дневника сна и шкал. Инструментальную запись назначают при подозрении на нарушение дыхания во сне или при расхождении жалобы с дневником. Анализы нужны по отдельным поводам.

Тезис: снотворное действует уже сегодня и возвращает несколько часов сна. Контртезис: оно не затрагивает поддерживающие факторы, и после отмены нарушения возвращаются. Ограничение: при тяжёлом обострении ждать эффекта поведенческих методов неделями удаётся не всегда. Вывод: лекарственную поддержку врач считает временной мерой, а основа лечения поведенческая.

Первая линия при хронической инсомнии это когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, КПТ-И: ограничение времени в постели, контроль стимула, разбор убеждений о сне. Ограничение времени в постели повышает эффективность сна, а контроль стимула возвращает постели её назначение: терапия первой линии при инсомнии.

Первые сдвиги дневник сна показывает к концу второй или третьей недели, устойчивое улучшение занимает от 6 до 8 недель, а результат подтверждают повторным индексом тяжести инсомнии ISI. Почему проблемы с засыпанием и ночные пробуждения бывают разной природы, разобрано в родительском разделе.

Плановый приём сомнолога не заменяет неотложную помощь. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь по телефону 103 нужно при мыслях о нежелании жить, нарушении сознания, судорогах, боли в груди, одышке в покое или впервые возникшей спутанности.

Если после нескольких суток почти полного отсутствия сна появляются спутанность, зрительные обманы или резкое возбуждение, ждать планового приёма нельзя.

Если вы ловите провалы внимания за рулём, до выяснения причины водить не следует. Дневная сонливость нарастает незаметно. Откладывать оценку состояния не стоит.