Лечение тревожных расстройств
и панических атак

Тревога проявляется телом: сердцебиение, тяжесть в груди, нехватка воздуха, ком в горле. Это ощущается как сердечная катастрофа, поэтому первый маршрут соматический: скорая помощь, терапевт, кардиолог. На практике чаще оказывается, что к первому визиту к психиатру человек уже обошёл нескольких специалистов и собрал папку нормальных заключений.

Тезис: обследования в норме, значит ничего нет. Контртезис: симптомы реальны, их дают выброс адреналина и учащённое дыхание. Ограничение: нормальная кардиограмма не исключает соматическую причину. Вывод: заключение «здоров» не отменяет жалобу.

Обследования до диагноза

• Кардиограмма, при повторных приступах контроль ритма.
• Тиреотропный гормон и тироксин: гипертиреоз похож на тревогу.
• Общий анализ крови и глюкоза.

Отдельно врач уточняет, что человек принимает: гормоны щитовидной железы, кортикостероиды и кофеин в больших количествах дают тревогу как побочное действие. Тревогой проявляется и состояние отмены после употребления алкоголя или снотворных. Ограничение, о котором редко пишут: бесконечное дообследование само становится частью тревоги.

Приступ паники достигает пика примерно за десять минут и в типичном случае длится 20-30 минут. Эта динамика служит диагностическим признаком: острое сердечное событие развивается иначе. После приступа остаётся разбитость, но повреждений он не оставляет.

Механизм описывают как порочный круг: ощущение трактуется как катастрофа, страх усиливает симптом. Присоединяется дереализация, а между эпизодами формируется тревога ожидания, превращающая единичный случай в паническое расстройство F41.0. Что делать в приступе, сказано в материале паническая атака.

Генерализованная тревога не имеет ни приступов, ни предмета: фоновое напряжение перетекает с темы на тему. Для диагноза оно должно держаться большинство дней не менее шести месяцев и сопровождаться мышечным напряжением, раздражительностью и трудным засыпанием. Выраженность измеряет шкала GAD-7 (опросник генерализованного тревожного расстройства из семи пунктов).

Отличить расстройство от черты характера помогает вопрос о функции: мешает ли тревога работать, спать и общаться. Если мешает дольше шести месяцев, речь о состоянии F41.1. Разбор критериев вынесен в материал генерализованное тревожное расстройство.

Агорафобия F40.0 это страх ситуаций, из которых трудно быстро выйти: метро, лифт, очередь, самолёт. Чаще она нарастает после панических приступов. Избегание даёт облегчение и потому закрепляется: круг доступных мест сужается, а тревога не уходит.

Специфические фобии F40.2 привязаны к объекту, ведущими становятся предвосхищающая тревога и реакция избегания; о них материал аэрофобия и страх полёта. При социальных фобиях F40.1 тревогу вызывает не место, а страх негативной оценки, выраженность измеряют шкалой Либовица. Об этом материал социофобия и социальная тревожность.

Слово «невроз» в МКБ-10 как диагноз не используется: за ним стоят расстройство адаптации F43, соматоформная вегетативная дисфункция F45 и состояния F41, а общее у них сохранная критика. Об этом материал невротические расстройства. Неврастения F48.0 описывает истощение: синдром раздражительной слабости, непереносимость шума, в гипостенической стадии вялость; о ней материал неврастения и её признаки.

При расстройстве F42 есть обсессии, навязчивые мысли и сомнения, и компульсии, ритуалы, гасящие тревогу. Выраженность измеряют по шкале Йеля-Брауна Y-BOCS (обсессивно-компульсивная шкала Йеля и Брауна). Тема раскрыта в материале обсессивно-компульсивное расстройство.

Формы различают по характеру тревоги, провокатору, поведению и длительности. От этого зависит тактика: где хватает психотерапии, а где нужны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Читать таблицу нужно по первой строке: характер тревоги задаёт форму. Строка о длительности отвечает, можно ли ставить диагноз сейчас. Формы часто сочетаются, тогда лечат то, что сильнее мешает.

Опросник GAD-7 оценивается так: 0-4 балла тревоги практически нет, 5-9 лёгкая, 10-14 умеренная, 15 и выше выраженная. Порог 10 баллов принят как граница, за которой обсуждают лечение, а не наблюдение. При депрессивном компоненте добавляют PHQ-9 (опросник здоровья пациента), при навязчивостях Y-BOCS.

Приём идёт в три шага: беседа о характере и длительности тревоги, опросники, разбор обследований. Типичная ошибка на этом этапе - оценивать состояние только по баллам. Как устроена консультация, описано в разделе как проходит приём психиатра, а при апатии и утренней тоске оценивают и депрессивный эпизод: лечение депрессии.

Подходов два, и они не конкурируют. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) работает с трактовкой ощущений и возвращает человека в избегаемые ситуации. Основа длительного лечения это СИОЗС: первые сдвиги через 2-3 недели, оценка через 4-6 недель, курс продолжают месяцами после улучшения.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда, диазепам и феназепам, снимают острую тревогу за десятки минут. Со второй-третьей недели приёма развивается толерантность, поэтому курс ограничивают ориентировочно двумя-четырьмя неделями и назначают прицельно: до начала действия антидепрессанта. Вариантом с меньшим риском зависимости считают гидроксизин.

Тезис: раз приступ снимается таблеткой, её можно носить с собой. Контртезис: разовый приём обрывает эпизод. Ограничение: он же закрепляет избегание. Вывод: препарат часть плана, а не замена лечения. Чем толерантность отличается от зависимости и почему возникает синдром отмены, сказано в материале транквилизаторы при тревоге.

Скорую медицинскую помощь по номеру 103 вызывают немедленно, если появились мысли о нежелании жить и намерение причинить себе вред, если человек отказывается от еды и питья, если развилось выраженное возбуждение с угрозой для себя и окружающих или острая дезориентация.

Настораживают косвенные признаки: человек прощается, раздаёт вещи, а после долгого тяжёлого периода вдруг становится подчёркнуто спокойным.

Тот же номер набирают, когда картина не похожа на прежние приступы: боль за грудиной дольше двадцати минут, нарушение речи, судороги. Пока едет бригада, человека не оставляют одного. В рабочее время звоните по телефону 8 (863) 322-67-68, а при основаниях статьи 29 Закона РФ № 3185-1 маршрут ведёт в стационар.