Резистентная депрессия
если препараты не помогают

Адекватный курс складывается из трёх составляющих: достаточная доза, достаточная длительность и регулярность приёма. Достаточной считают дозу, доведённую до терапевтического диапазона, а не стартовую. Достаточной длительностью считают не менее 4-6 недель приёма именно этой дозы.

Курс, прерванный на второй неделе, пробой не считается. Типичная ошибка на этом этапе это приём по самочувствию. Про титрование дозы и синдром отмены сказано на странице антидепрессанты группы СИОЗС.

Псевдорезистентность это ситуация, когда лечение не сработало не из-за устойчивости болезни, а из-за условий, в которых оно проводилось. Значительная часть обращений с готовой формулировкой резистентности при разборе оказывается именно такой. Отсюда правило: прежде чем усложнять терапию, проверяют её основу.

• Курс короче четырёх недель или доза ниже терапевтической.
• Пропуски приёма, то есть низкая приверженность лечению.
• Нераспознанное биполярное течение.
• Нелеченый гипотиреоз.
• Остановки дыхания во сне.
• Продолжающееся употребление алкоголя.

На практике чаще оказывается, что о пропусках приёма человек не рассказывает сам. Прямой вопрос о пропущенных днях меняет картину чаще любого обследования.

Пересмотр диагноза стоит раньше смены препаратов. Если состояние описано неточно, следующая стратегия подбирается к неверной мишени. Проверяют скрытое биполярное течение, тревожный или психотический компонент и соматическую причину.

Короткие подъёмы настроения и активности пациент болезнью не считает и о них не сообщает. Поэтому пересмотр начинается с симптомов: гипотимия, ангедония и психомоторная заторможенность описываются заново. На чём строятся степени тяжести депрессии, разобрано отдельно.

Порядок шагов идёт от простого к сложному. Первый шаг это оптимизация дозы в пределах терапевтического диапазона. Второй шаг это смена класса антидепрессанта, третий это комбинация двух препаратов с разными точками приложения.

Тезис: чем быстрее перебирать препараты, тем скорее найдётся работающий. Контртезис: каждая смена обнуляет отсчёт и требует новых недель ожидания. Ограничение: держать неработающую схему тоже нельзя. Вывод: решение принимают по динамике шкал.

Аугментация это усиление действующего антидепрессанта препаратом другой группы. В этой роли применяют нормотимики и отдельные антипсихотики. Прежний препарат не отменяют.

Аугментация литием изучена дольше остальных вариантов. Эффект и безопасность здесь зависят от концентрации лития в плазме крови, и её измеряют лабораторно. Рабочим коридором считают 0.6-0.8 ммоль/л: это не доза, а целевой показатель анализа, по которому врач ведёт терапию.

Такое лечение требует контроля ТТГ и креатинина. Ограничение, о котором редко пишут: коридор безопасности здесь узкий. Поэтому аугментация не назначается заочно.

Отсутствие ответа на два курса не делает случай безнадёжным. Последовательная смена стратегий заметно повышает суммарную долю пациентов, достигающих ремиссии. Платой становится время: каждый шаг занимает недели, и ускорить его нельзя.

Результат оценивают по динамике, а не по самочувствию одного дня: повторная шкала Гамильтона HDRS-17, сон, работа. Частичный ответ отличают от ремиссии. Он тоже основание менять тактику.

Резистентность это характеристика лечения, а не отдельная болезнь. Депрессивный эпизод F32 с сохраняющейся ангедонией после курса препаратов группы СИОЗС остаётся тем же эпизодом: как устроено лечение депрессии у психиатра, описано выше по разделу.

Плановая консультация не заменяет неотложную помощь. Скорую медицинскую помощь по телефону 103 вызывают немедленно, если человек говорит о нежелании жить и о намерении причинить себе вред, отказывается от еды и питья, находится в выраженном возбуждении с угрозой для себя и окружающих, остро дезориентирован.

Настораживают и косвенные признаки: человек прощается, раздаёт вещи, приводит в порядок дела, а после долгого тяжёлого периода вдруг становится подчёркнуто спокойным.

Затяжное течение изматывает, поэтому тему мыслей о смерти обсуждают прямо при каждом пересмотре терапии. Пока едет бригада, человека не оставляют одного. В рабочее время звоните по телефону 8 (863) 322-67-68.